Hablar de la sanidad en España en los últimos 126 años es hablar de una transformación enorme: del hospital de caridad, la beneficencia y el pago de bolsillo, a un sistema público que reconoce la atención sanitaria como un derecho. No fue un regalo, ni apareció de la noche a la mañana. Fue una conquista social, política e institucional construida durante décadas. Y entender ese camino sirve para valorar mejor lo que hoy tenemos: el Sistema Nacional de Salud y, dentro de él, el sistema sanitario público andaluz
A comienzos del siglo XX: enfermar podía significar arruinarse o depender de la caridad
Si nos situamos en torno a 1900, España no tenía una sanidad universal como la entendemos hoy. La atención médica y hospitalaria dependía, en gran medida, de una mezcla de beneficencia pública, caridad, instituciones religiosas, asistencia municipal o provincial, pago directo al médico y algunas fórmulas de mutualismo o protección laboral todavía muy limitadas. Quien tenía recursos pagaba; quien no los tenía, dependía de la beneficencia o de que alguna institución lo admitiera. No existía un derecho general de ciudadanía a ser atendido por el mero hecho de ser persona.
Eso significaba que, para recibir cuidados médicos, hospitalarios o de enfermería, el camino no era igual para todo el mundo. Una familia con dinero podía acudir a un médico privado o pagar una estancia hospitalaria. Una familia obrera, pobre o sin ingresos podía verse obligada a solicitar ayuda benéfica o a acudir a hospitales vinculados a la asistencia de pobres. En otras palabras: la enfermedad no solo era un problema de salud, también era un problema económico y social.
El primer gran paso: los seguros sociales, pero solo para algunos
En 1908 se creó el Instituto Nacional de Previsión, una pieza clave en la historia de la protección social en España. Aun así, aquello no significó todavía sanidad universal. Fue el arranque de una lógica de seguros sociales: la protección iba vinculándose poco a poco al trabajo, a las cotizaciones y a determinados colectivos. Es decir, avanzábamos, pero no hacia un derecho igual para todos, sino hacia una cobertura asociada sobre todo al empleo.
Durante esas décadas, si una persona no trabajaba, no estaba incluida en el sistema contributivo o no podía pagar asistencia privada, su situación seguía siendo muy frágil. Podía quedar fuera de una atención estable y depender de redes familiares, beneficencia local o instituciones asistenciales. Esto afectaba especialmente a personas desempleadas, jornaleros precarios, mujeres sin autonomía económica, infancia pobre y población rural con menos acceso a servicios.
El Seguro Obligatorio de Enfermedad: un avance importante, pero no universal
Un hito decisivo fue la creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) por la Ley de 14 de diciembre de 1942, bajo el Instituto Nacional de Previsión. Ese seguro protegía a los trabajadores “económicamente débiles” cuyas rentas no superaban ciertos límites. Incluía asistencia sanitaria y prestaciones vinculadas a enfermedad y maternidad. Fue un avance real, porque amplió la cobertura para muchos trabajadores y sus familias. Pero seguía sin ser universal: el acceso dependía de encajar en las condiciones del seguro.
Eso quiere decir que, durante buena parte del siglo XX, la pregunta clave no era “¿eres ciudadano?”, sino “¿eres trabajador protegido o beneficiario de alguien que lo sea?”. Si la respuesta era sí, tenías acceso al sistema de seguro. Si no, la situación podía volver a ser la de antes: pagar, buscar beneficencia o quedarse sin una atención adecuada. La cobertura creció, pero seguía habiendo una división entre quienes estaban dentro del sistema y quienes quedaban fuera.
De la sanidad de la Seguridad Social a la idea de derecho
La Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 1944 y, más tarde, la evolución de la Seguridad Social fueron configurando un sistema más amplio, pero todavía muy fragmentado. La asistencia sanitaria estaba ligada en gran medida a la Seguridad Social. El texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social de 1974 seguía definiendo la asistencia sanitaria del Régimen General como una prestación dirigida a los beneficiarios de ese régimen. Es decir, el acceso seguía teniendo una puerta de entrada laboral o de vinculación con un asegurado.
Por eso, si una persona no trabajaba, no cotizaba o no era beneficiaria reconocida, no estaba en la misma posición que hoy. No es que no existiera ninguna atención en ningún caso, pero no había una garantía universal equivalente a la actual. Esa diferencia es fundamental para entender el valor del cambio posterior: durante muchos años, la sanidad pública española no fue un derecho de ciudadanía, sino una protección social muy importante, sí, pero incompleta.
1978 y 1986: el gran cambio de modelo
La Constitución de 1978 marcó un punto de inflexión al reconocer en su artículo 43 el derecho a la protección de la salud y atribuir a los poderes públicos la organización y tutela de la salud pública. Ese reconocimiento constitucional abrió la puerta al gran cambio: dejar atrás un modelo centrado solo en asegurados y beneficiarios para construir un sistema sanitario público de vocación universal.
Ese salto se consolidó con la Ley General de Sanidad de 1986, una de las grandes leyes sociales de la democracia. La propia ley explica que el modelo anterior había estado vinculado al desarrollo de la Seguridad Social y que era necesario avanzar hacia un sistema más coherente con el derecho reconocido constitucionalmente. A partir de ahí se fue configurando el Sistema Nacional de Salud, financiado fundamentalmente con impuestos, con una lógica de universalidad y con atención pública para el conjunto de la población.
Desde ese momento, la relación del ciudadano con la sanidad cambió de raíz. Ya no debía demostrar, en esencia, que cotizaba o que era beneficiario de otro para ser atendido como regla general. La atención sanitaria pasó a concebirse como un derecho social básico. Y eso transformó por completo el sentido de acudir al médico, al centro de salud, al hospital o a enfermería: de favor o cobertura condicionada, a derecho garantizado por los poderes públicos.
¿Era gratis? Sí, pero con matices
Conviene decirlo bien: el sistema público español no significa que no cueste nada, sino que se financia colectivamente, sobre todo a través de impuestos, y que la atención es en gran medida gratuita en el punto de uso. Es decir, cuando una persona entra en un centro de salud o en un hospital público, no paga la consulta, la urgencia, la cirugía o los cuidados de enfermería como si estuviera pasando por caja en una clínica privada. Ese es uno de los grandes pilares de la igualdad real.
Ahora bien, sí ha habido y hay ámbitos con aportación del usuario, especialmente en la prestación farmacéutica ambulatoria. El Real Decreto-ley 16/2012 reforzó la lógica de “asegurado” y estableció la aportación del usuario en farmacia según renta y situación, mientras que la normativa y la información oficial actual siguen reflejando que la prestación farmacéutica ambulatoria está sujeta a esa aportación. O sea: la asistencia sanitaria pública no funciona como un pago por acto médico, pero sí existen copagos en medicamentos y algunos supuestos concretos.
2012: un retroceso; 2018: recuperación de la universalidad
La crisis económica y las decisiones políticas de 2012 introdujeron un retroceso importante. El Real Decreto-ley 16/2012 volvió a centrar el acceso a la asistencia sanitaria pública en la condición de “asegurado” y “beneficiario”. En la práctica, eso supuso restringir el modelo universal y dejar fuera o dificultar el acceso de determinados colectivos, especialmente personas en situación administrativa irregular.
En 2018, el Real Decreto-ley 7/2018 corrigió ese rumbo y recuperó el acceso universal al Sistema Nacional de Salud, afirmando que son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria las personas con nacionalidad española y las personas extranjeras con residencia establecida en España. La propia norma presenta ese cambio como una recuperación de la universalidad.
Andalucía: un sistema público que hay que valorar y defender
En Andalucía, ese proceso de construcción de lo público tuvo un desarrollo propio muy importante. El Servicio Andaluz de Salud se creó por la Ley 8/1986, en el mismo contexto histórico en el que España estaba levantando el nuevo modelo sanitario. Más tarde, la Ley de Salud de Andalucía de 1998 reforzó expresamente la idea de universalización de la atención sanitaria y la garantía para toda la ciudadanía andaluza sin discriminación.
Eso significa que el sistema andaluz no es una simple maquinaria administrativa: es la forma concreta en que un derecho se hace realidad en el territorio. Es el centro de salud del barrio, el consultorio del pueblo, la planta hospitalaria, la atención de enfermería, la vacunación, el seguimiento del embarazo, la atención urgente, la cirugía, la rehabilitación y la salud pública. Es también la expresión de una idea democrática poderosa: que la salud no debe depender del saldo en la cuenta corriente ni del tipo de contrato que uno tenga.
La lección de estos 126 años
La gran lección histórica es sencilla: cuando la sanidad no es universal, la enfermedad castiga el doble a quien menos tiene. Antes, quien no trabajaba, no cotizaba o no podía pagar quedaba expuesto a la exclusión, a la beneficencia o al atraso en la atención. Hoy, con todos sus problemas, listas de espera y tensiones, existe un principio completamente distinto: la salud es un derecho y los poderes públicos tienen la obligación de garantizarlo.
Por eso conviene valorar el Sistema Nacional de Salud y, muy especialmente, el sistema sanitario público andaluz. No porque sean perfectos, sino porque representan uno de los mayores avances civilizatorios de nuestra historia reciente. Frente a la lógica del “sálvese quien pueda”, frente al pago directo y frente a la caridad como única salida para los pobres, la sanidad pública ha significado dignidad, igualdad y seguridad para millones de personas. Defenderla no es nostalgia: es defender una conquista democrática básica.
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